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Neste artigo falaremos de amamentar na gravidez. Tire as suas dúvidas e tome a sua decisão sobre manter a amamentação ou interrompê-la.
Desde 1991, que a Organização Mundial de Saúde (OMS) em associação com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), têm vindo a promover o aleitamento materno (AM) como forma de garantir a qualidade da saúde das crianças, através de uma nutrição adequada e a baixo custo (LEVY; BÉRTOLO, 2012). Recomendam o aleitamento materno exclusivo (AME) desde a primeira meia hora de vida até aos seis meses, sendo necessário complementar-se com outros alimentos nutricionalmente adequados, até aos dois ou mais anos de vida (SARDO, 2016).
Contudo, segundo o relatório de 2010-2011 do Registo Nacional de Aleitamento Materno, Portugal apresenta uma taxa de AME até aos 5 meses de 14.7% e uma manutenção até aos 18 meses de 10% (ORFÃO; SANTOS; GOUVEIA; SANTOS, 2014). Estudos indicam que a multiparidade (mulher com mais do que um filho) relaciona-se significativamente com maior número de mulheres a praticarem o AME aos seis meses e com manutenção do aleitamento até aos dois anos de idade (GASPAR; LUZ; GOMES; GONÇALVES, 2015).
De acordo com o relatório Association between Characteristics at Birth, Breastfeeding and Obesity in 22 Countries: The WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative – COSI 2015/2017 a prática do AME está abaixo das recomendações globais e afastada do objetivo de aumentar a sua prevalência nos primeiros 6 meses de vida, em pelo menos 50% até 2025 (RITO; BUONCRISTIANO; SPINELLI; SALANAVE et al., 2019).
O AME tem a capacidade de suprir todas as necessidades energéticas do bebé até aos seis meses, exceto em situações específicas (LEVY; BÉRTOLO, 2012). A partir dessa altura a alimentação do bebé deverá ser complementada, com outros alimentos, dado que o leite materno consegue sustentar cerca de metade das suas necessidades energéticas, e até aos dois anos ou mais este tem a capacidade de fornecer um terço da energia necessária às exigências vitais deste (SARDO, 2016). De entre as inúmeras vantagens da amamentação está a regulação da ingesta alimentar e o balanço energético proporcionado por hormonas e fatores biológicos que o próprio leite contém. A associação entre os diversos constituintes, institui a modulagem dos processos fisiológicos a longo prazo, na criança, através da manutenção do equilíbrio energético (RITO; BUONCRISTIANO; SPINELLI; SALANAVE et al., 2019).
Estudos fundamentam que esta prática não só favorece o bebé como a mãe. O bebé, no sentido em que evita o excesso de peso, previne a obesidade na infância (RITO; BUONCRISTIANO; SPINELLI; SALANAVE et al., 2019) e reforça o sistema imunitário no primeiro e segundo anos de vida. Na mãe, reduz a incidência de cancro da mama, tem efeito protetor no cancro do ovário, promove a perda de peso após o nascimento e pode ser utilizado, segundo regras específicas, como método contracetivo – Método de Amenorreia Lactacional (LEVY; BÉRTOLO, 2012; SARDO, 2016). Desta forma, contribui-se para a melhoria económica, social e ecológica de toda a população do país com impacto a nível mundial (RITO; BUONCRISTIANO; SPINELLI; SALANAVE et al., 2019).
Atualmente, devido à melhoria dos métodos de controlo da natalidade, maior investimento por parte da população na sua evolução académica, profissional e pessoal e, consequentemente, a realização de casamentos tardios, levaram ao adiamento do projeto de maternidade, principalmente nos países desenvolvidos.
Os casais ao optarem por um menor espaçamento entre os seus filhos e com o incentivo na promoção do AM prolongado, pode gerar a dúvida se ambas as condições são compatíveis, ou seja, se a grávida pode continuar a amamentar, sem compromisso de nenhum dos seus bebés e de si própria.
Algumas mulheres optam pelo desmame precoce do bebé, quando sabem que estão grávidas, fundamentadas pelas suas próprias crenças, pressão social ou após aconselhamento profissional. Na base do aconselhamento dos profissionais de saúde para o desmame precoce, reside a preocupação de surgir um aborto espontâneo, um parto pré-termo e o receio pelo rápido esgotamento nutricional por parte da grávida que amamenta (LÓPEZ-FERNÁNDEZ; BARRIOS; GOBERNA-TRICAS; GÓMEZ-BENITO, 2017).
O provedor de saúde, ao confrontar com a necessidade deste aconselhamento, da continuidade ou não da amamentação durante a gravidez, deve fazer as recomendações com base no que diz a evidência científica e a experiência de outros profissionais de saúde. É com essa expectativa que partilho consigo este estudo, para que possa assumir as suas decisões devidamente informada.
Mamogénese e lactogénese na gravidez
A mama é uma estrutura especializada na produção de leite, menos organizada no homem do que na mulher, que sofre um considerável desenvolvimento a partir da puberdade, atingindo o seu maior desenvolvimento durante os últimos meses de gravidez e na lactação (JÚNIOR; ROMUALDO, 2010; ÓRFÃO; GOUVEIA, 2009). Muito há a dizer sobre o processo de desenvolvimento da mama e da produção de leite, mas não será o foco deste artigo pelo que se desejar melhor explicação não hesite em contactar-nos.
Se a amamentação não for interrompida, a produção de leite pode continuar durante anos, independentemente das alterações endócrinas existentes, como as que ocorrem nos ciclos menstruais e até numa nova gravidez (JÚNIOR; ROMUALDO, 2010).
Efeito da ocitocina na gravidez
Durante a gravidez, o útero passa por diversos estados morfológicos e fisiológicos. No início encontra-se pouco reativo aos estímulos contrácteis, mantendo-se o colo formado e fechado. Numa fase seguinte, dá-se um conjunto de fatores mecânicos, endócrinos e parácrinos, no sentido de preparem o útero e colo para o trabalho de parto (NUNES, 2017).
Os recetores de ocitocina surgem nas células do miométrio aproximadamente às 13 semanas de gestação, aumentando gradativamente até 12 vezes na fase final da gravidez, e substancialmente com o início do trabalho de parto. A sua distribuição é heterogénea com maior disposição ao nível do fundo uterino (abdómen superior) e menor no segmento inferior e colo (abdómen inferior). Os estrogénios aumentam a concentração destes recetores no miométrio e a progesterona diminui a sua ação (NUNES, 2017) (Fig.1).
O mecanismo para o início do trabalho de parto nos humanos está ainda por deslindar. Parecem ser a PGF2α e a PGE2, os principais agentes que provocam as contrações uterinas, assim como o aumento de estrogénios a nível plasmático, apesar de não haver um aumento abrupto desta hormona imediatamente antes do parto (KOTA; GAYATRI; JAMMULA; KOTA et al., 2013; NUNES, 2017).
No início do trabalho de parto, a ocitocina começa a ser excretada em pulsos de frequência crescente, e os recetores a esta hormona também aumentam, inibindo a produção de PGF2α. Contudo a ocitocina também pode atuar indiretamente, estimulando o âmnios e a decídua (membranas que formam o saco amniótico/bolsa de águas) a produzir prostaglandinas, que consequentemente, potenciarão a atividade contráctil do músculo uterino (NUNES, 2017).
A progesterona é uma das hormonas essenciais à manutenção da gravidez. Inicia a sua influência durante a fase secretora do ciclo menstrual e posteriormente, promove o relaxamento do músculo liso, inibindo as contrações. Entre as 6 e as 10 semanas de gravidez há uma insignificante concentração desta hormona que aumentará entre as 8-10 semanas, altura em que coincide com a cedência de papéis do corpo lúteo para a placenta, como fonte de produção desta hormona (GRAÇA, 2017). A presença desta hormona, em associação com outras substâncias, como a prostaciclina e o óxido nítrico, são inibidores das prostaglandinas pela decídua, impedindo a contractilidade miometrial e, por conseguinte, garante a quiescência uterina durante a gestação até próximo do seu términus (KOTA; GAYATRI; JAMMULA; KOTA et al., 2013).
À medida que se aproxima o termo da gestação, formam-se gap junctions, que são coneções intercelulares no músculo liso do útero, responsáveis pela passagem de corrente (elétrica ou iónica), e de pequenas moléculas entre as células. Estes gap junctions estão ausentes durante toda a gravidez, aparecendo no fim da gestação e desaparecendo até 24 horas após o parto, conforme ilustrado na Fig.1 (GRAÇA, 2017). Os estrogénios desempenham um papel fundamental no aumento dos recetores da oxitocina e o aumento gradual dos gap junctions miometriais.
A diminuição funcional da progesterona no final da gravidez, juntamente com a ação dos seus dois recetores principais (PR-A e PR-B), permite a libertação de prostaglandinas. Considera-se que a presença das prostaglandinas, o aumento dos recetores de oxitocina e a formação dos gap junctions são os três fatores desencadeantes da atividade contráctil do músculo uterino e do amadurecimento do colo – impulsionadores do trabalho de parto (GRAÇA, 2017; KOTA; GAYATRI; JAMMULA; KOTA et al., 2013; MESIANO; WANG; NORWITZ, 2011).
Amamentar na gravidez
Quando o profissional de saúde se depara com esta situação, colocam-se diversas questões, que são de suma importância serem esclarecidas e claramente definidas, no sentido de garantir a informação necessária para que a mulher/casal possa(m) tomar a sua decisão de continuar a amamentar durante a gestação ou interromper. Estas dúvidas passam pela dieta aconselhada para a grávida que decide continuar a amamentar, com o desenvolvimento e crescimento do feto, se haverá alteração da quantidade, qualidade e sabor do leite durante a gestação e se esta prática pode resultar ou não num aborto ou trabalho de parto pré-termo. Muito embora existam estas questões que devem ser respondidas, é fundamental garantir e aceitar a sua soberana decisão, e que se sinta apoiada e acompanhada, independentemente da sua decisão (BALCI; GOYNUMER, 2015).
Estado nutricional materno
Amamentar durante a gravidez denomina-se por lactogestação e amamentar um recém-nascido e uma criança mais velha denomina-se por amamentação em tandem.
É indubitável que a amamentação e os dois primeiros trimestres da gravidez têm altos requisitos de energia (LÓPEZ-FERNÁNDEZ; BARRIOS; GOBERNA-TRICAS; GÓMEZ-BENITO, 2017). É recomendado o aumento de alimentos nutritivos durante a gravidez e período de lactação, uma vez que há um dispêndio energético acrescido de 34.6% e 54% de proteínas, sendo que a lactação requer maior quantidade de nutrientes do que a gravidez (BALCI; GOYNUMER, 2015). Para além destas alterações, existe uma principal necessidade de aporte adicional de ferro na dieta da mulher grávida que amamenta, uma vez que ocorre uma significativa diminuição da hemoglobina na gravidez simultânea com a amamentação, em comparação com quem não amamenta durante a gravidez, sendo este incremento fundamental para a saúde do feto, da mãe e do lactente (AYRIM; GUNDUZ; AKCAL; KAFALI, 2014).
A associação das duas práticas, embora com a toma de suplementação vitamínica recomendada na gravidez, teve impacto na diminuição das reservas de gordura maternas nos dois primeiros trimestres mas não ocorre no 3º nem nos primeiros três meses de pós-parto (LÓPEZ-FERNÁNDEZ; BARRIOS; GOBERNA-TRICAS; GÓMEZ-BENITO, 2017).
Existem alguns desconfortos associados a esta prática, como a híper sensibilidade do mamilo durante a amamentação, a alteração do sabor e composição do leite ao longo da gravidez (ALDEN, 2011), assim como a diminuição da sua produção no 4º ou 5º mês de gestação (CENTENO, 2017).
Aborto e ameaça de parto pré-termo
Segundo a OMS o aborto espontâneo consiste no términus de uma gravidez, resultante de causas naturais ou acidentais, antes das 22 semanas, ou quando o produto da conceção tem um peso inferior a 500g. É considerado precoce quando ocorre antes das 12 semanas de gestação e tardio quando ocorre entre as 12 e as 22/24 semanas. Está descrito que as anomalias cromossómicas estão presentes em 75% dos produtos de conceção resultantes de aborto espontâneo, principalmente nas primeiras 8 a 10 semanas de gestação (SOTTO-MAYOR, 2016).
Ishii (2009), embora sugira um maior aprofundamento dos dados que obteve do seu estudo, revelou que em 110 mulheres grávidas que amamentaram, oito resultaram em aborto espontâneo (7.3%) em comparação com o grupo de controlo (mulheres que pararam de amamentar pelo menos três meses antes de engravidarem) em que de 774 gestações, 65 resultaram em aborto (8.4%)(ISHII, 2009).
Al badran (2013) estudou uma população de 215 mulheres grávidas que amamentaram durante a gestação e 280 mulheres grávidas que não amamentaram (grupo de controlo), ambos os grupos sem história de doenças prévias ou induzidas pela gravidez e com idades entre os 18 e os 35 anos. Verificou-se que houve uma frequência consideravelmente menor de aborto espontâneo entre as grávidas que amamentaram e as que não amamentaram durante a gestação. Este estudo, assim como o anterior associam este desfecho à “teoria” dos recetores da ocitocina e à ausência de gap junctions antes do fim da gravidez, que tornam o útero relativamente insensível à ocitocina (AL BADRAN, 2013). No entanto, neste mesmo estudo a frequência de ocorrência de parto pré-termo em mulheres que estavam a amamentar foi maior, embora sem significância estatística.
Estado nutricional do recém-nascido e da criança amamentada
Os resultados de estudos comparativos sobre o AM durante a gravidez reflete uma insignificante diferença no peso médio ao nascimento do recém-nascido entre os grupos de mulheres multíparas que amamentaram durante a gravidez e aquelas que não o fizeram (AL BADRAN, 2013; MADARSHAHIAN; HASSANABADI, 2012).
Estudos realizados não demonstram diferenças significativas na composição do colostro produzido. O teor de proteína encontra-se a níveis mais elevados para o recém-nascido, quando a mãe se encontra a amamentar durante a gravidez do que em comparação com as amostras de leite colhidas após o desmame (SINKIEWICZ-DAROL; BERNATOWICZ-ŁOJKO; ŁUBIECH; ADAMCZYK et al., 2021). O mesmo estudo reforça a importância da amamentação prolongada ao demonstrar que as mulheres que amamentam além de um ano, o teor de gordura e valor energético é similar ao leite maduro de mães que tiverem um parto pré-termo ou de termo. Relativamente à quantidade de proteína existente a diferença é mínima entre ambas as situações referidas, já na proporção da lactoferrina(funções fisiológicas na proteção do trato gastrintestinal), lisozima (controla a população de bactérias lácticas) e Vitamina C (estimula o sistema imunológico, promove maior resistência às infecções, auxilia no processo de cicatrização de feridas e retarda o envelhecimento precoce) ocorre um aumento.
Quanto ao desenvolvimento de ambas as crianças, este mesmo estudo demonstra que aumentam suficientemente o peso corporal, aconselhando ainda que seja dada prioridade à criança mais pequena de forma a suprir as suas necessidades nutricionais uma vez que a mais velha já estará a fazer nutrição complementar (SINKIEWICZ-DAROL; BERNATOWICZ-ŁOJKO; ŁUBIECH; ADAMCZYK et al., 2021).
Motivação para interromper a amamentação ou ocorrência de desmame natural
Além dos inúmeros fatores já mencionados, que podem levar à interrupção da amamentação quando a mulher sabe que está grávida, existem as causas fisiológicas que podem também condicionar a tomada de decisão ou o próprio desmame natural. Wambach (2016) citado por Sinkiewicz-Darol refere que a maioria das mulheres relata alguma diminuição na produção de leite durante a gravidez. Por outro lado, está descrita uma alteração do sabor do leite associado às alterações hormonais que afetam a glândula mamária e que provocam, também um aumento da sensibilidade mamilar.
No entanto, o estudo de Sinkiewicz-Darol (2021), pioneiro no estudo descritivo dos benefícios e perceção materna relacionado com a amamentação em concomitância com a gravidez, reflete que as mulheres manifestam satisfação e alegria além de 90% relatarem benefícios associados a esta prática ao realçar a construção de relacionamentos maios fortes e maior proximidade entre ambas as crianças. Apenas uma das mulheres referiu falta de apoio por parte dos familiares e apenas uma obteve uma reação positiva por parte de um profissional de saúde (SINKIEWICZ-DAROL; BERNATOWICZ-ŁOJKO; ŁUBIECH; ADAMCZYK et al., 2021).
Resumo
A amamentação em tandem revelou ser promotor de cansaço, causador de frequentes despertares noturnos, embora mais associados à criança mais nova do que à mais velha, mamas doridas e ainda de comentários menos positivos por parte do núcleo familiar e sociedade e ainda desorganizador pelos inúmeros motivos para manter a amamentação do mais velho ou interromper.
Posto isto, apesar de toda a descrição ser tendencialmente pró-manutenção da amamentação durante a gravidez, é fundamental destacar-se que não é possível dizer-se seguramente que esta prática não tem riscos e que deve ser mantida com total certeza da sua inocuidade.
Esta decisão deve ser apenas tomada pela mulher/casal, cientes dos riscos que correm, alertando-se para eventuais sinais de aborto, parto pré-termo, desnutrição, entre outros sinais como por exemplo a fadiga excessiva no caso da anemia, e urina concentrada no caso da desidratação, se a sua decisão passar por continuar a amamentar durante o decorrer da gravidez (BALCI; GOYNUMER, 2015).
É do dever do profissional de saúde acolher, avaliar, informar, prescrever e encaminhar a mulher/casal, através do estabelecimento de uma relação de ajuda promotora de empatia, através da escuta ativa e estabelecimento de um clima de confiança (GUERREIRO; DIAS, 2016). São estes apoios que deve exigir educadamente do profissional de saúde que os acompanhar. Tendo como referência esta premissa, estar perto da mulher que se encontra a amamentar durante a gravidez será mais benéfico do que demonstrar que não se concorda com a sua decisão, sob pena de esta ter a necessidade de a omitir para que não seja alvo de críticas e opressões. O estudo de Balcı & Goynumer (2015) menciona que 39% das gestantes continuaram a amamentar mas que optaram por não informar os seus ginecologistas e obstetras.
Embora haja alguma escassez de estudos científicos atuais sobre este tema e algumas limitações dos estudos já existentes motivado pelo reduzido número incluído nos grupos de estudo, infere-se que esta prática não é desaconselhada, exceto se houver contra-indicações clínicas, como o risco de parto pré-termo. Como conselho geral a mulher deve manter a suplementação nutricional aconselhada na gravidez (DGS, 2015), fazer uma alimentação equilibrada (TEIXEIRA; MARINHO; MOTA; CASTELA et al., 2021) e um acompanhamento clínico de proximidade de forma a serem antecipadas situações desviantes ou identificá-las a tempo de um desfecho menos positivo (ALDEN, 2011).
A amamentação em simultâneo com a gravidez é uma prática que contém alguns riscos, mas se devidamente acompanhada poderá decorrer sem intercorrências para o feto, mulher e lactente (AL BADRAN, 2013; MADARSHAHIAN; HASSANABADI, 2012; SINKIEWICZ-DAROL; BERNATOWICZ-ŁOJKO; ŁUBIECH; ADAMCZYK et al., 2021).
Considera-se fundamental que os profissionais de saúde e até a sociedade no geral, possua a informação necessária para acompanhar a mulher grávida na sua tomada de decisão, devidamente informada e no sentido de apoiar e acompanhar a mulher/casal numa nova fase da vida. Segundo a literatura revisada, é premente a necessidade de uma nutrição adequada, suplementada de ferro, entre outras incrementações que deverão ser feitas na dieta da mulher grávida no sentido de serem supridas as necessidades da tríade (BALCI; GOYNUMER, 2015).
A ocitocina libertada durante a amamentação, afinal não tem a capacidade, por si só, de induzir o trabalho de parto, necessitando da diminuição da progesterona para que os receptores da primeira sejam activados, o que normalmente só acontece no fim da gravidez (KARAMUSTAFAOGLU BALCI; GOYNUMER, 2015). Contudo, é aconselhado que a amamentação seja cessada em casos de histórias de ameaça de aborto ou de parto pré-termo, apesar de haver estudos que tenham comprado que manter a amamentação não tenha trazido consequências para o recém-nascido (MADARSHAHIAN; HASSANABADI, 2012; SINKIEWICZ-DAROL; BERNATOWICZ-ŁOJKO; ŁUBIECH; ADAMCZYK et al., 2021).
Com alguma frequência, o desmame dá-se de forma natural, não se sabendo concretamente o motivo, mas relaciona-se com a diminuição da produção do leite durante a gravidez, a alteração do seu sabor e com o evitar materno de amamentar devido à híper sensibilidade dos mamilos durante a sucção do lactente (SINKIEWICZ-DAROL; BERNATOWICZ-ŁOJKO; ŁUBIECH; ADAMCZYK et al., 2021).
Pelo facto de haver dúvidas em relação a este tema, ocorrem algumas reacções negativas em relação a esta prática, por parte dos profissionais de saúde (BALCI; GOYNUMER, 2015), por conseguinte considera-se extremamente importante conhecer a evidência científica de forma a serem capazes de informar a mulher/casal para que estes possam tomar a sua decisão livre e informada, destituída de juízos de valores e opressões, com o intuito de conseguirem seguir o que a OMS preconiza, promovendo a saúde do lactente e contribuir também para um novo perfil demográfico através do aumento da fecundidade.
